NEXPLANON 68 MG IMPLANT - kisa ürün bi̇lgi̇si̇

1. BEŞERİ TIBBI ÜRÜNÜN ADI

NEXPLANON 68 mg implant

2. kali̇tati̇f ve kanti̇tati̇f bi̇leşi̇m

NEXPLANON, radyoopak, biyolojik olarak parçalanmayan, yalnızca progestagen içeren, steril olarak esnek implanta yüklenmiş, kullanıma hazır, tek kullanımlık bir aplikatördür.

Her radyoopak implant 68 mg etonogestrel içerir; salım hızı 5–6 hafta boyunca yaklaşık 60–70 mikrogram/gün’dür ve ilk yılın sonunda yaklaşık 35–45 mikrogram/gün, ikinci yılın sonunda yaklaşık 30–40 mikrogram/gün ve üçüncü yılın sonunda yaklaşık 25–30 mikrogram/gün düzeyine düşer. Aplikatör tek elle kullanılmak ve implantın deri-altına doğru bir şekilde yerleştirilmesini kolaylaştırmak için tasarlanmıştır.

Yardımcı maddeler için 6.1’e bakınız.

3. farmasöti̇k form

Subdermal kullanım için implant.

Radyoopak, biyolojik degredasyona uğramayan, beyaz-kirli beyaz, yumuşak, 4 cm uzunlukta ve 2 mm çapında esnek çubuk.

4. kli̇ni̇k özelli̇kler

4.1. terapötik endikasyonlar

Kontrasepsiyon

Güvenliliği ve etkililiği 18–40 yaş arası kadınlarda belirlenmiştir.

4.2. pozoloji ve uygulama şeklii̇mplantı yerleştirecek doktorların nexplanon aplikatörünün ve implantının yerleştirme-çıkarılma tekniklerine hakim olabilmek için bir eğitim almaları ve uygun koşullarda implantı yerleştirmek ve çıkarmadan önce danışmanlık istemeleri şiddetle önerilir. i̇mplantın yerleştirilme ve çıkarılması ile ilgili ek bilgi ve daha ayrıntılı yönergeler istendiği taktirde ücretsiz olarak gönderilecektir (merck sharp dohme i̇laçları ltd. şti. levent / i̇stanbul telefon no: 0 212 336 10 00)

İmplant yerleştirilmeden önce, ‘NEXPLANON nasıl yerleştirilir’ ve ‘NEXPLANON nasıl çıkarılır’ bölümlerindeki yerleştirme ve çıkarma talimatlarını dikkatlice okuyunuz ve uygulayınız.

NEXPLANON nasıl kullanılır:

NEXPLANON uzun etkili bir hormonal kontraseptiftir. Derialtına tek bir implant yerleştirilir ve üç yıl boyunca orada bırakılabilir. Yerleştirildiği tarihten sonra, en fazla üç yıl içinde implantı çıkarınız. Kullanıcı, herhangi bir zamanda NEXPLANON çıkarmak isteyebileceği ve implantın üç yıldan daha uzun süre kullanılamayacağı konusunda bilgilendiril­melidir. Hekimler kilolu kadınlarda implantı daha erken değiştirmeyi düşünebilir (bkz. Bölüm '4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri). İmplant çıkarıldıktan hemen sonra yeni bir implantın yerleştirilmesi kontrasepsiyonu sürdürecektir. Eğer kadın NEXPLANON kullanımına devam etmek istemez fakat gebelikten korunmaya devam etmek isterse, başka bir kontraseptif yöntem önerilmelidir.

NEXPLANON implantının başarılı bir şekilde kullanılabilmesi ve daha sonra da çıkarılabilmesi için, implant deri altına, talimatlara uygun şekilde, dikkatlice ve doğru olarak yerleştirilmelidir. Eğer implant talimatlara uygun şekilde ve doğru zamanda yerleştirilmezse (bakınız “NEXPLANON ne zaman yerleştirilir” ve “NEXPLANON nasıl yerleştirilir”) , bu durum istenmeyen gebelikle sonuçlanabilir.

NEXPLANON implantı, biseps ve triseps kasları arasındaki bağ dokusunun derinliklerinde yer alan büyük damarların ve sinirlerin zarar görmemesi için, kolun üst bölümünün iç tarafına subdermal olarak, derinin hemen altına yerleştirilmelidir.

Yerleştirilme tamamlandıktan hemen sonra, implantın varlığı palpasyonla doğrulanmalıdır. İmplantın palpe edilemediği durumlarda ya da implantın varlığından kuşku duyulduğu zaman, doğrulama için diğer yöntemlere başvurulmalıdır (bkz. bölüm ‘NEXPLANON nasıl yerleştirilir’). İmplantın varlığı doğrulanıncaya kadar kadına, hormonal olmayan bir kontraseptif yöntem kullanılması önerilmelidir.

NEXPLANON’un ambalajında kadının, implantın seri numarasını yazacağı bir Kullanıcı Kartı vardır. Doktorlardan da Kullanıcı Kartı’na implantın yerleştirilme tarihini, hangi kola yerleştirildiğini ve çıkarılması amaçlanan tarihi kaydetmeleri istenmektedir. Ambalajda ayrıca doktorların seri numarasını kaydetmeleri için yapışkanlı etiketler de vardır.

NEXPLANON ne zaman yerleştirilir:

ÖNEMLİ: İmplant yerleştirilmeden önce gebelik olasılığını ortadan kaldırınız.

Yerleştirilme işleminin ne zaman yapılacağı, aşağıda belirtildiği üzere kadının yakın zamandaki kontrasepsiyon hikayesine bağlıdır:

Öncesinde hormonal kontrasepsiyon kullanılmamışsa

İmplant, kadının kanaması devam ediyor olsa bile menstrüal siklusun 1. günü (menstrüasyon kanamasının ilk günü) ve 5. günü arasında yerleştirilmelidir.

Eğer yerleştirme önerildiği şekilde yapılırsa, ilave kontrasepsiyon gerekli değildir. Eğer yerleştirme için önerilen zamandan sapılırsa, kadına yerleştirme sonrası 7 güne kadar bir bariyer yöntem kullanılması tavsiye edilmelidir. Eğer halihazırda ilişkiye girilmişse, gebelik olasılığı dışlanmalıdır.

Hormonal kontraseptif yöntemden NEXPLANON’a geçiş

Kombine hormonal kontraseptif yönteminden geçiş yapılırsa (kombine oral kontraseptif (KOK), vajinal halka ya da transdermal flaster)

İmplant tercihen, önceki KOK tedavisinin son etkin tablet (etkin madde içeren son tablet) kullanım gününden sonraki gün, fakat en geç olarak tabletsiz dönem veya önceki kombine oral kontraseptifin en son plasebo tabletini takiben yerleştirilmelidir. Vajinal halka ya da transdermal flaster kullanıldığı durumlarda, tercihen flasterin çıkarıldığı gün içinde olmak üzere, en geç sonraki uygulama gününe kadar istenilen zamanda implant yerleştirilmelidir.

Eğer yerleştirme önerildiği şekilde yapılırsa, ilave kontrasepsiyon gerekli değildir. Eğer yerleştirme için önerilen zamandan sapılırsa, kadına yerleştirme sonrası 7 güne kadar bir bariyer yöntem kullanılması tavsiye edilmelidir. Eğer halihazırda ilişkiye girilmişse, gebelik olasılığı dışlanmalıdır.

Yalnızca-progestagen yönteminden geçiş yapılırsa (örn: yalnızca-progestagen içeren doğum kontrol hapı, enjekte edilebilen kontraseptif, implant ya da rahim içi sistem (RİS)

Yalnızca-progestagen yöntemlerinin birçok çeşidi olduğundan, implant aşağıdaki şekilde yerleştirilmelidir.

Eğer yerleştirme önerildiği şekilde yapılırsa, ilave kontrasepsiyon gerekli değildir. Eğer yerleştirme için önerilen zamandan sapılırsa, kadına yerleştirme sonrası 7 güne kadar bir bariyer yöntem kullanılması tavsiye edilmelidir. Eğer halihazırda ilişkiye girilmişse, gebelik olasılığı dışlanmalıdır.

Düşük veya kürtaj sonrasında

Eğer yerleştirme önerildiği şekilde yapılırsa, ilave kontrasepsiyon gerekli değildir. Eğer yerleştirme için önerilen zamandan sapılırsa, kadına yerleştirme sonrası 7 güne kadar bir bariyer yöntem kullanılması tavsiye edilmelidir. Eğer halihazırda ilişkiye girilmişse, gebelik olasılığı dışlanmalıdır.

Doğum sonrasında

NEXPLANON nasıl yerleştirilir:

NEXPLANON implantının başarılı bir şekilde kullanılabilmesi ve daha sonra da çıkarılabilmesi için, talimatlara göre dikkatlice ve doğru olarak subdermal yerleştirilmesi gerekir. Yerleştirilme sonrası gerek doktor gerekse kadın implantı palpasyonla, yerleştirildiği yerde hissedebilmelidir.

İmplant derinin hemen altına subdermal olarak yerleştirilme­lidir. İmplant çok derine yerleştirilirse, sinirler veya damarlar zarar görebilir. İmplant çok derine veya hatalı olarak yerleştirilirse, parestezi (sinir hasarına bağlı) veya yerleştirildiği yerden uzaklaşma (kas içerisine veya fasyaya yerleştirilmesine bağlı) ve seyrek olarak damar içerisine yerleştirilme görülebilir. Dahası implant çok derine yerleştirildiğinde, palpe edilemeyebilir ve implantın nerede bulunduğunun anlaşılması ve/veya çıkarılması zor olabilir.

NEXPLANON’un yerleştirilmesi, aseptik koşullar altında ve yalnızca, prosedürü bilen bir doktor tarafından gerçekleştiril­melidir. İmplantın yerleştirilmesi yalnızca, implantın önceden yüklenmiş olduğu aplikatör ile gerçekleşmelidir.

Derinin hemen altındaki iğnenin yerinin ve hareketlerinin kenardan net bir şekilde görülebilmesi için doktorun, tüm yerleştirilme işlemini oturduğu yerde yapması önerilir.

Şekil 1

Yön gösteren işaret

Yerleştirme Medial epikondil

yeri

Şekil 2

Mor renkli sürgü

Şekil 3

Şekil 5

Eğer oturuyorsanız ve yukarıdan DEĞİL DE kenardan aplikatöre bakıyorsanız, iğnenin hareketini en iyi şekilde görebilirsiniz. Bu pozisyonda derinin hemen altındaki iğnenin yerleşme yerini ve hareketini net olarak görebilirsiniz.

Şekil 6

Şekil 7

NEXPLANON nasıl çıkarılır:

İmplantın çıkarılmasına başlanmadan önce doktor, NEXPLANON’nun yerini öğrenmek için Kullanıcı Kartı’na bakmalıdır. İmplantın koldaki yeri, palpasyonla tam olarak doğrulanmalıdır.

İmplant palpe edilemiyorsa, varlığını doğrulamak için iki-boyutlu röntgen kullanılabilir. Palpe edilemeyen bir implantın yeri, çıkarma işlemi öncesinde mutlaka belirlenmelidir. Bilgisayarlı tomografi (BT), doğrusal-dizilimli, yüksek frekanslı (10 MHz veya daha yüksek) bir transduserle ultrason taraması (US) ya da manyetik rezonans görüntülemesi (MR), uygun yöntemlerdir. Eğer bu görüntüleme yöntemleriyle sonuç alınamazsa, implantın doğrulanması amacıyla kanda etonogestrel seviyesi tayini yapılabilir. Daha fazla yol gösterici bilgi için Merck Sharp Dohme ile iletişim kurulabilir.

Palpe edilemeyen bir implantın yeri saptandıktan sonra çıkarma işlemi, ultrason kılavuzluğu altında yapılabilir.

Seyrek de olsa, implantın yerleştirildiği yerden başka bir yere göç ettiği bildirilmektedir; implant çok derinlere yerleştirilmediği sürece bu yer değiştirme genellikle, orijinal pozisyonuyla karşılaştırıl­dığında pek azdır (bkz. bölüm 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri). Çok derine yerleştirilmiş bir implantın palpasyonla, US ve/veya MR ile lokalizasyonunun saptanması zor olabilir ve çıkarılması için daha büyük bir insizyon ve daha fazla zaman gerektirebilir.

Implant, yalnızca aseptik koşullar altında ve çıkarma tekniğini bilen bir doktor tarafından çıkarılmalıdır.

Derine yerleştirilmiş implantlar, koldaki derin sinirlere ve damarlara zarar verilmemesi için dikkatlice ve kol anatomisini bilen doktorlar tarafından çıkarılmalıdır.

İmplant çıkarılamıyorsa, daha fazla yol gösterici bilgi için Merck Sharp Dohme ile iletişime geçilmelidir.

Şekil 9

Şekil 10

Şekil 11

Şekil 13

Şekil 14

Şekil 15 Şekil 16 Şekil 17

NEXPLANON yenisiyle nasıl değiştirilebilir:

Ö nceki implant çıkarıldıktan sonra hemen yenisi yerleştirilebilir. Bu işlem bölüm 4.2 “NEXPLANON nasıl yerleştirilir” kısmında anlatılan yerleştirme prosedürüyle aynıdır.

Yeni implant aynı kola ve önceki implantın çıkarıldığı aynı insizyon yeri boyunca yerleştirilebilir. Yeni bir implant aynı insizyonla yerleştirilecekse, yerleştirileceği yer bir anestetik ajan (örneğin 2 ml %1 lidokain), insizyon başlangıcında itibaren “yerleştirilme kanalı” boyunca enjekte edilerek anestezi uygulanır ve yerleştirme talimatındaki bundan sonra gelen basamaklar izlenir.

Böbrek/karaciğer yetmezliği olan hastalar ile ilgili herhangi bir çalışma yoktur.

Pediyatrik popülasyon:

18 yaşın altındaki adolesanlarda NEXPLANON’un etkililiği ve güvenliliği belirlenmemiştir. Geriyatrik popülasyon:

Bu popülasyonda herhangi bir kullanımı yoktur.

4.3. kontrendikasyonlar

Yalnızca progestagen içeren kontraseptifler aşağıdaki koşulların herhangi birinin varlığında kullanılmamalıdır. NEXPLANON kullanımı sırasında bu durumlardan herhangi biri ortaya çıkarsa, ürünün kullanımı hemen durdurulmalıdır.

4.4. özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Aşağıdaki durum / risklerden herhangi biri ortaya çıktığında, her kadın için progestagen kullanımın yararları ile olası riskleri değerlendirilmeli ve NEXPLANON kullanımına başlamadan önce kadın ile konuşulmalıdır. Bu durumlardan herhangi birinin artması, şiddetlenmesi ya da ilk kez ortaya çıkması halinde kadın, doktora başvurmalıdır. Daha sonra doktor NEXPLANON kullanımına devam edilip edilmeyeceğine karar vermelidir.

Meme karsinomu

Meme kanseri riski genel olarak yaş ile artmaktadır. (Kombine) Oral kontraseptiflerin (OK) kullanımı sırasında meme kanseri tanısı riski hafif düzeyde artmaktadır. Bu risk artışı OK kullanımının kesilmesinden sonraki 10 yıl içinde yavaşça ortadan kalkar ve kullanım süresi ile ilişkili değildir, fakat OK kullanılan yaş ile ilişkilidir. Kombine OK kullanan 10.000 kadında tanı konulması beklenen olgu sayısı (kesildikten sonra 10 yıla dek), aynı yaşlarda hiç kullanmamış yaş gruplarına göre hesaplanmıştır: 4.5/4 (16–19 yaş ), 17.5/16 (20–24 yaş), 48.7/44 (25–29 yaş), 110/100 (30–34 yaş), 180/160 (35–39 yaş) ve 260/230 (40–44 yaş). Yalnızca progestagen içeren kontraseptif yöntem kullanıcılarının riski, muhtemelen kombine OK kullananların riski ile benzer büyüklüktedir. Bununla birlikte, bu yöntemler için elde edilen kanıtlar ile sağlıklı bir sonuca varılmamıştır. Tüm yaşam boyu meme kanseri riski ile karşılaştırıl­dığında, OK ile ilişkili olan risk artışı düşüktür. OK kullanıcıları arasında meme kanseri tanısı konulmuş olguların, OK kullanmamış olgulara kıyasla daha az ilerlemiş olgular olması eğilimi söz konusudur. OK kullanıcılarında gözlenen risk artışının daha erken tanı ve OK biyolojik etkilerinden ya da her ikisinden kaynaklanması olasıdır.

Karaciğer bozukluğu

Akut veya kronik karaciğer fonksiyonu bozuklukları meydana geldiğinde, kadın muayene olmak ve danışmak için doktoruna başvurmalıdır.

Trombotik ve diğer vasküler olaylar

Epidemiyolojik araştırmalar KOK (östrojen + progestagen) kullanımı ile venöz tromboembolizm (VTE, derin ven trombozu ve pulmoner emboli) ve arteriyel tromboembolizm (ATE, miyokard infarktüsü ve iskemik inmeler) insidansı artışını ilişkilendirmiştir. Östrojenik bileşen yokluğunda sadece progestagen içeren kontraseptif olarak kullanılan etonogestrel (desogestrel’in biyolojik olarak aktif metaboliti) için bu bulguların klinik önemi bilinmemektedir.

Sınırlı epidemiyolojik veri, implant kullanan kadınlarda artmış VTE veya ATE riskini düşündürmemektedir, ancak etonogestrel implantı kullanan kadınlarda pazarlaması sonrası VTE ve ATE rapor edilmiştir. VTE ve ATE riskini artırdığı bilinen risk faktörlerinin değerlendirilmesi önerilir.

Tromboembolik bozukluk geçmişi olan kadınların nüksetme olasılığı konusunda uyarılmaları gereklidir. Tromboz durumunda implant çıkarılmalıdır. Ameliyat veya hastalık nedeniyle uzun süreli hareketsizlik durumunda implantın çıkarılması düşünülmelidir.

Kan basıncında artış

NEXPLANON kullanımı sırasında sürekli hipertansiyon ortaya çıktığında ya da kan basıncında anlamlı bir artış antihipertansif tedaviye yeterli yanıt vermediğinde, NEXPLANON çıkarılmalıdır.

Karbonhidrat metabolik etkisi

Sadece progestagen içeren kontraseptiflerin kullanımının periferik insülin direnci ve glukoz toleransı üzerinde etkisi olabilir. Bu nedenle, diyabet hastası kadınlar NEXPLANON kullanımının ilk aylarında yakından izlenmelidirler.

Kloasma

Özellikle kloasma gravidarum öyküsü olan kadınlarda, seyrek olarak kloasma ortaya çıkabilir. Kloasmaya yatkınlığı olan kadınlar, NEXPLANON kullanırken güneş ya da UV ışınlarına maruz kalmaktan kaçınmalıdır.

Vücut ağırlığı

NEXPLANON’un kontraseptif etkisi, etonogestrelin plazma düzeyleri ile ilişkilidir. Plazma düzeyleri vücut ağırlığı ile ters orantılıdır ve yerleştirildikten sonra zaman geçtikçe azalır. Kilolu kadınlarda klinik deneyim 3 yıl kullanım ile sınırlıdır. Bu nedenle bu kadınlarda üçüncü yıldaki kontraseptif etkinin normal ağırlıktaki kadınlardakinden daha düşük olabileceği düşünülmelidir. Doktorlar kilolu kadınlarda implantın daha erken değiştirilmesini düşünebilirler.

İmplantın yerleştirilmesiyle ilgili komplikasyonlar

Bazı nadir durumlarda, ya çok derin ilk yerleştirmeye (aynı zamanda bkz. 4.2. ‘NEXPLANON nasıl yerleştirilir’) ve/veya dış etkilere (örn: implantın manipule edilmesi ya da temas içeren sporlar) bağlı olarak yerleştirme alanından başka bir yere hareket edebilir. Bu tür durumlarda implantın lokalizasyonu çok zor olabilir ve çıkarma işlemi için daha geniş bir insizyon gerekebilir (aynı zamanda bkz. 4.2. ‘NEXPLANON nasıl çıkarılır’). Eğer implant çıkarılmazsa, kontrasepsiyon ve progestagenle ilgili istenmeyen etkilerin riski, kadının istediği zaman aralığından daha uzun süreli etkili olabilirler. Özellikle ‘NEXPLANON nasıl yerleştirilir’ bölümündeki talimatlara göre yerleştirilme­diğinde ya da lokal inflamasyon durumlarında, implant yerinden çıkabilir.

Over kistleri

Tüm düşük doz hormonal kontraseptiflerle, foliküler gelişim görülebilir ve seyrek olarak folikül normal döngüdeki boyuta kadar büyümeye devam edebilir. Genel olarak büyüyen foliküller kendiliğinden ortadan kalkar. Sıklıkla asemptomatiktirler; bazı olgularda hafif karın ağrısına neden olabilirler. Nadiren cerrahi girişim gerektirirler.

Ektopik gebelik

Yalnız progestagen içeren geleneksel kontraseptiflerin ektopik gebeliği önlemedeki etkileri, bu yöntemlerin kullanımı süresince ovülasyonların sıklığı ile ilişkili olduğundan, kombine OK tedavisi kadar iyi değildir. NEXPLANON’nun ovulasyonu baskılamasına rağmen, amenore ya da karın ağrısı olan kadınlarda ayırıcı tanıda ektopik gebelik de dikkate alınmalıdır.

Diğer durumlar

Aşağıdaki durumlar gebelik ve cinsiyet steroidleri kullanımında bildirilmiştir, fakat progestagen kullanımıyla ilişkisi saptanamamıştır; kolestaz ile ilişkili sarılık ve/veya kaşıntı, safra kesesi taşı oluşumu; porfiri; sistemik lupus eritematozus, hemolitik üremik sendrom; Sydenham koresi, gestasyonal herpes , otoskleroza bağlı duyma kaybı ve (kalıtımsal) anjiyoödem.

Tıbbi muayene/danışman­lık:

NEXPLANON ilk olarak yerleştirilmeden ya da değiştirilmeden önce tam bir tıbbi öykü alınmalıdır (tıbbi soygeçmiş) ve gebelik olmadığından emin olunmalıdır. Kontrendikasyonlar (bkz. Bölüm 4.3. Kontrendi­kasyonlar) ve uyarılar (bkz. Bölüm 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri) kılavuzluğunda, kan basıncı ölçülmeli ve fiziki muayene yapılmalıdır. NEXPLANON yerleştirilmesinden üç ay sonra da bir muayene yapılması önerilir. Bu muayenede, kan basıncı ölçülmeli, sorular ve yakınmalar dinlenmeli ve istenmeyen etkiler sorulmalıdır. Daha sonraki periyodik muayenelerin sıklığı ve tarzı, klinik karar kılavuzluğunda kişiye göre ayarlanmalıdır.

Kadınlara NEXPLANON kullanımının HIV enfeksiyonu (AIDS) ya da diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı korumadığı açıklanmalıdır.

Etkililiğin azalması:

NEXPLANON’un etkililiği, eşzamanlı kullanılan tıbbi ürünlerle azalabilir (bkz. 4.5. ‘Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri’).

Menstrüel kanama düzeninde değişiklikler:

NEXPLANON kullanımı sırasında, muhtemelen kadınların menstrüel kanama düzeninde önceden tahmin edilemeyen değişiklikler olabilir. Bu değişiklikler şunları içerebilir; kanama sıklıklarında değişiklikler (kanama olmaması, daha az sıklıkta olması, çok sık veya devamlı olması) ve kanama yoğunluğunda (azalması veya artması) veya süresinde değişiklikler. 5 kadından 1’inde amonere bildirilirken, yine 5 kadından 1’inde sık ve/veya uzun süreli kanama bildirilmiştir. İlk üç aydaki kanama profili birçok kadında, daha sonraki kanama profillerin yaklaşık olarak tahmin edilmesini sağlar. Bilgi, danışmanlık ve kanama günlüğü kullanımı gibi destekler, kadının kanama düzenini kabul etmesini kolaylaştırabilir. Vajinal kanama değerlendirmesi, kişiye özel olarak yapılmalıdır ve jinekolojik patoloji ya da gebeliği dışlamak için muayeneyi içerebilir.

İn situ kırılan veya bükülen implantlar

Hastanın kolundayken kırılan veya bükülen implantlar rapor edilmiştir. İn vitro verilere göre, implant kırıldığında ya da büküldüğünde, etonogestrelin salım hızı çok az artabilir. Bu değişikliğin klinik olarak anlamlı etkileri olması beklenmez.

İmplant çıkarıldığında tamamen çıkarılmış olması önemlidir (bkz. Bölüm 4.2 NEXPLANON nasıl çıkarılır ).

4.5. diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Etkileşimler:

Hormonal kontraseptiflerle diğer tıbbı ürünlerin etkileşimleri, menstrüel kanama ve /veya kontraseptif yetmezliğe neden olabilir. NEXPLANON ile özel etkileşim çalışmaları yapılmamıştır. Aşağıdaki etkileşimler literatürde bildirilmiştir (esas olarak kombine kontraseptiflerle olmakla birlikte seyrek olarak yalnız progestagen içerenlerle).

Hepatik metabolizma:

Karaciğer enzimlerini, özellikle sitokrom P 450 enzimlerini indükleyen (uyaran), fenitoin, fenobarbital, primidon, bosentan, karbamazepin, rifampisin, HIV ilaçları (örn. ritonavir, nelfinavir, nevirapin, efavirenz) ve muhtemelen okskarbazepin, topiramat, felbamat, griseofulvin ve St. John bitkisi (Hypericum perforatum) gibi tıbbi ürünlerle, cinsiyet hormonlarının klerensinin artmasıyla sonuçlanabilen etkileşim ortaya çıkabilir.

İdame edilmesi

Yukarıda bahsedilen bu ilaçlardan herhangi biri ile tedavi görmekte olan kadınlar, NEXPLANON’a ek olarak hormonel olmayan kontraseptif bir yöntem kullanmalıdır. Hepatik enzimleri uyaran ilaçlarla birlikte kullanım söz konusu ise, ilaç kullanımı süresince ve ilaç kesildikten 28 gün sonraya dek hormonal olmayan kontraseptif yöntem kullanılmalıdır.

Hepatik enzim uyarıcı ilaçlarla uzun süreli tedavi görmekte olan kadınlarda, implantın çıkarılması ve etkileşime neden olan ilaçtan etkilenmeyen hormonal olmayan bir yöntem kullanılması önerilir.

Birlikte kullanılan ilaçlarla ilişkili plazma hormon seviyelerinde ar­tış:

CYP3A4 gibi mikrozomal enzimleri inhibe eden ilaçlar (örn; ketokonazol), plazma hormon seviyelerini artırabilir.

Hormonal kontraseptifler diğer ilaçların metabolizmaları ile etkileşebilir. Dolayısıyla, plazma ve doku konsantrasyonlarını artırabilir (örn; siklosporin) veya azaltabilir (örn; lamotrijin).

Özel popülasyonlar ile yapılmış herhangi bir etkileşim çalışması yoktur.

Pediyatrik popülasyon:

Pediyatrik popülasyon ile yapılmış herhangi bir etkileşim çalışması yoktur.

Laboratuvar testleri:

Kombine OK ile elde edilen veriler, kontraseptif steroidlerin, karaciğer, tiroid, adrenal bez ve renal işlevlerle ilgili biyokimyasal testler, taşıyıcı proteinlerin serum düzeyleri örn; kortikosteroid bağlayan protein ve lipid/ lipoprotein fraksiyonları, karbonhidrat metabolizması parametreleri ve pıhtılaşma ve fibrinoliz parametreleri gibi belli laboratuar testlerinin sonuçlarını etkileyebileceğini göstermiştir. Değişiklikler genellikle normal sınırlar içinde kalmaktadır. Yalnızca progestagen içeren kontraseptiflerin etki derecesi bilinmemektedir.

4.6. gebelik ve laktasyongebelik kategorisi x’tir.

Bu tıbbi ürünün endikasyonu kontrasepsiyon olduğu için bu başlık geçerli değildir.

NEXPLANON gebelik döneminde uygulandığı taktirde ciddi doğum kusurlarına yol açmaktadır/yol açtığından şüphelenilmektedir.

NEXPLANON gebelik sırasında kontrendikedir. NEXPLANON kullanımı sırasında gebelik ortaya çıkarsa, NEXPLANON çıkarılmalıdır. Hayvan çalışmaları çok yüksek doz progestagenik maddelerin dişi fötuslarda maskulanizasyona yol açabildiğini göstermiştir. Yaygın epidemiyolojik çalışmalar, gebelik öncesinde OK kullanan kadınların çocuklarında doğum defekti artışı ya da gebelik sırasında istenmeden kullanıldığında teratojenik etki saptamamıştır. Olasılıkla bütün OK’ler ile ilgili olmasına karşın, bu durumun NEXPLANON için de geçerli olup olmadığı belli değildir.

Etonogestrel- ve desogestrel- içeren çeşitli ürünler (etonogestrel, desogestrelin bir metabolitidir) ile ilişkili farmakovijilans verileri risk artışı göstermemiştir.

Klinik veriler, NEXPLANON anne sütünün üretimini ve niteliğini (protein, laktoz ya da yağ konsantrasyonu) etkilemediğini bildirir. Bununla birlikte, etonogestrel anne sütüne az miktarda geçer. Günlük ortalama 150 ml/kg süt tüketimi temelinde, etonogestrel salımından bir ay sonra bebekte saptanan etonogestrel dozu günlük ortalama yaklaşık 27 nanogram/kg/gün olmuştur. Yaklaşık olarak bu, vücut ağırlığına göre düzeltilmiş maternal günlük dozun yaklaşık %2.2’sine ve hesaplanan mutlak maternal günlük dozun yaklaşık %0.2’sine eşittir. Sütteki etonogestrel konsantrasyonu laktasyon periyodu sırasında zaman geçtikçe azalır.

Doğumdan sonraki 4–8 haftalık dönemde implant kullanmaya başlamış annelerin 38 çocuğuna ilişkin uzun dönemli veri mevcuttur. 38 çocuk ortalama 14 ay boyunca anne sütü almışlar ve 36 aylık olana dek izlenmişlerdir. Büyüme değerlendirmeleri, fiziksel ve psikomotor gelişimleri, anneleri RİA kullanan bebeklere (n=33) kıyasla fark göstermemiştir. Bununla birlikte çocuğun gelişimi ve büyümesi dikkatle izlenmelidir. Var olan veriler temelinde, NEXPLANON laktasyon sırasında kullanılabilir ve doğumdan 4 hafta sonra yerleştirilebilir.

Etonogestrelin kontraseptif etkililiği geri dönüşlüdür, implant çıkarıldıktan sonra normal menstrual döngü hızla geri döner.

4.7. araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

Farmakodinamik profiline göre, NEXPLANON’un araç ve makine kullanımı üzerine etkisi yoktur veya etkisi ihmal edilebilir.

4.8. i̇stenmeyen etkiler

NEXPLANON kullanımı sırasında, kadınların menstrüel kanama düzeninde önceden tahmin edilemeyen değişiklikler olması muhtemeldir. Bu değişiklikler şunları içerebilir: kanama sıklıklarında değişiklikler (kanama olmaması, daha az sıklıkta olması, çok sık veya devamlı olması), kanama yoğunluğunda değişiklikler (azalması veya artması) veya süresinde değişiklikler. 5 kadından 1’inde amenore bildirilirken, yine 5 kadından 1’inde sık ve/veya uzun süreli kanama bildirilmiştir. Ara sıra ağır kanama rapor edilmiştir. Klinik çalışmalarda kanama değişiklikleri tedavinin bırakılmasında en yaygın gerekçe olmuştur (yaklaşık %11). İlk üç aydaki kanama profili birçok kadında, daha sonraki kanama profillerin yaklaşık olarak tahmin edilmesini sağlar.

Klinik çalışmalarda saptanan olası ilişkili istenmeyen etkiler MedDRA sistemnine göre1 aşağıda belirtilmektedir.

Çok yaygın (>1/10); yaygın (>1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (>1/1.000 ila <1/100); seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000); çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).

Çok yaygın: Vajinal enfeksiyon

Yaygın olmayan: Farenjit, rinit, idrar yolu enfeksiyonu

Yaygın olmayan: Aşırı duyarlılık

Yaygın: İştah artması

Yaygın: Duygulanımda değişkenlik, depresif duygudurum, sinirlilik, libido

azalması

Yaygın olmayan: Anksiyete, uykusuzluk

Çok yaygın: Baş ağrısı

Yaygın: Baş dönmesi (sersemlik hali)

Yaygın olmayan: Migren, somnolans

Yaygın: Sıcak basması

Yaygın: Karın ağrısı, bulantı, midede şişkinlik (gaz)

Yaygın olmayan: Kusma, kabızlık,ishal

Deri ve derialtı doku hastalıkları

Çok yaygın: Akne

Yaygın: Saç dökülmesi

Yaygın olmayan: Hipertrikoz, kaşıntı, döküntü

Yaygın olmayan: Sırt ağrısı, artralji, miyalji, iskelet kas ağrısı

Yaygın olmayan: Dizüri

Çok yaygın: Memede hassasiyet; memede ağrı, düzensiz mensturasyon

Yaygın: Dismenore, over kisti

Yaygın olmayan: Genital akıntı, vulvovajinal rahatsızlık, galaktore, meme büyümesi, genital kaşıntı

Yaygın: İmplant yerinde ağrı, implant yerinde reaksiyon, yorgunluk, grip benzeri

hastalık, ağrı

Yaygın olmayan: Pireksia, ödem

Çok yaygın: Vücut ağırlığında artış

Yaygın: Vücut ağırlığında azalma

1 Belirli bir advers reaksiyonu tanımlamak için en sık geçen uygun MedDRA terimleri (versiyon 10.1) listelenmiştir. Anlamdaşlar ya da ilişkili koşullar listelenmemiştir, fakat dikkate alınmalıdırlar.

Pazarlama sonrası gözlemler sırasında, seyrek durumlarda klinik olarak anlamlı kan basıncı yükselmesi gözlenmiştir. Sebore de bildirilmiştir. Anafilaktik reaksiyonlar, ürtiker, anjioödem, anjioödem agrevasyonu ve/veya herediter anjioödem agrevasyonu ortaya çıkabilir. İmplantın yerleştirilmesi ya da çıkarılması morarma, hafif lokal iritasyon, ağrı ya da kaşıntıya neden olabilir. İmplant bölgesinde fibroz meydana gelebilir, skar ya da apse oluşabilir. Parestezi ya da parestezi benzeri olaylar oluşabilir. İmplantın çıkması ya da yer değiştirmesi olasıdır (aynı zamanda bkz. Bölüm 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri). Talimatlara uyulmazsa (bkz. Bölüm 4.2) hatalı yerleştirme, lokalizasyonda zorlanma ve implantın çıkarılmasında zorlanma gerçekleşebilir. İmplant çıkarılırken cerrahi girişim gerekebilir.

Seyrek olarak ektopik gebelik bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).

Kombine oral (kontraseptif ) kullanan kadınlarda birkaç (ciddi) istenmeyen etki bildirilmiştir. Bunlar, venöz tromboembolik hastalıklar, arteriyel tromboembolik hastalıklar, hormon-bağımlı tümörler (örn; karaciğer tümörleri, meme kanseri) ve kloasma, bölüm 4.4 “Özel kullanım uyarıları ve önlemleri”nde daha detaylı olarak tartışılmıştır.

Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması

Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması biiyiik önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirmeleri gerekmektedir (; eposta: ; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).

4.9. doz aşımı ve tedavisi

Bir implant her zaman yenisi yerleştirilmeden önce çıkarılmalıdır. Etonogestrel ile ilişkili doz aşımı verisi bulunmamaktadır. Genel olarak kontraseptif doz aşımının ciddi zararlı etkilerini bildiren rapor bulunmamaktadır.

5. farmakoloji̇k özelli̇kler

5.1. farmakodinamik özellikler

Farmakoterapötik grup: Sistemik kullanılan hormonal kontraseptifler, Progestagenler ATC kodu: G03AC08

NEXPLANON implant biyolojik olarak parçalanmayan, radyoopak, etonogestrel içeren subdermal kullanılan, steril olarak yüklenmiş implant içeren, tek kullanımlık bir aplikatördür. Etonogestrel, OK olarak yaygın kullanılan bir progestagen olan desogestrelin biyolojik olarak aktif metobolitidir. Yapısal olarak 19-nortestosterondan türemiştir ve hedef organlarda progesteron reseptörlerine yüksek affinite ile bağlanır. Etonogestrelin kontraseptif etkisi esas olarak ovulasyonu baskılaması yoluyla olmaktadır. Ovulasyonlar implant kullanımın ilk iki yılında görülmez ve üçüncü yılda ise sadece seyrek olarak görülür. Ovulasyonun baskılaması yanında, etonogestrel spermatozoa geçişine engel olacak biçimde, servikal mukus değişikliklerine de yol açar.

Klinik çalışmalar 18–40 yaş arasındaki kadınlarda yürütülmüştür. Doğrudan karşılaştırma yapılmamış olsa da, kontraseptif etkililik bilinen KOK’larla karşılaştırılabilir olmuştur. Klinik çalışmalarda 35.057 siklus maruziyeti süresince gebelik görülmemiştir; gözlemlenen Pearl Index 0.00’dır (%95 güven aralığı: 0.00 – 0.14). Ancak, pratikte herhangi bir metodun %100 etkili kabul edilemeyeceği göz önünde bulundurulmalıdır. Yüksek derecede gebelikten korunma, diğer nedenlerin yanısıra NEXPLANON’un kontraseptif özelliğinin kadın tarafından doz rejimine uyum gerektirmemesi sayesinde elde edilmektedir. Etonogestrelin kontraseptif etkililiği geri dönüşlüdür, implant çıkarıldıktan sonra normal menstural döngü hızla geri döner. Etonogestrel ovulasyonu baskılamakla birlikte, over aktivitesi tamamen baskılanmaz. Ortalama östradiol konsantrasyonu erken foliküler evrede görülen düzeyin üzerinde kalır. İki yıllık bir çalışmada, 44 kullanıcıda kemik mineral yoğunluğu, RİA kullanıcısı 29 kadından oluşan kontrol grubu ile karşılaştırıl­dığında, kemik kütlesi üzerinde herhangi bir advers etki gözlenmemiştir. Lipid metabolizmasında klinik olarak anlamlı etkiler gözlenmemiştir. Progestagen içeren kontraseptiflerin kullanımı, insülin direnci ve glukoz toleransı üzerine etki gösterebilir. Ayrıca klinik çalışmalarda NEXPLANON kullananlarda daha az ağrılı menstural kanama (dismenore) gözlenmiştir.

5.2. farmakokinetik özellikler:emilim:

İmplant yerleştirilmesinden sonra etonogestrel hızla dolaşıma geçer. Ovulasyonu baskılayan konsantrasyonlara 1 gün içinde ulaşılır. Maksimum serum konsantrasyonlarına (472 ve 1270 pikogram/ml arasında) 1–13 gün arasında ulaşılır. İmplantın salım hızı zaman içinde azalır. Sonuç olarak ilk birkaç aydan sonra serum konsantrasyonları hızla azalır. İlk yılın sonunda ortalama konsantrasyon yaklaşık 200 pikogram/ml (150–261 pikogram/ml) ölçülür, üçüncü yılın sonunda yavaşca 156 pikogram/ml (111–202 pikogram/ml) düzeye iner. Serum konsantrasyon­larında gözlenen farklıklar kısmen vücut ağırlığı farklılığına atfedilebilir.

Dağılım:

Etonogestrel, ağırlıklı olarak albümine ve daha az oranda cinsiyet hormonu bağlayan globüline olmak üzere %95.5–99 oranında serum proteinlerine bağlanır. Merkezi ve toplam dağılım hacmi sırasıyla 27 l ve 220 l’dir ve NEXPLANON kullanımı sırasında nadiren değişir.

Biyotransformayon :

Etonogestrel hidroksilasyona ve redüksiyona uğrar. Metabolitleri, sülfatlar ve glukuronidlerle konjuge olur. Hayvan çalışmaları, enterohepatik dolaşımın etonogestrelin progestagenik aktivitesine olasılıkla katkıda bulunmadığını göstermiştir.

Eliminasyon:

Etonogestrelin intravenöz uygulanmasının ardından, ortalama eliminasyon yarılanma ömrü yaklaşık 25 saattir ve serum klerensi yaklaşık 7.5 l/saattir. Klerens ve eliminasyon yarı ömrü, tedavi periyodu boyunca sabit kalır. Etonogestrelin ve serbest steroid ya da konjugat olarak metabolitlerinin atılması, idrar ve feçesle (1.5:1 oranında) olmaktadır. Emziren kadınlarda yerleştirildikten sonra, etonogestrelin ilk dört ay boyunca anne sütündeki süt/ serum oranı 0.44–0.50’dir. Emziren kadınlarda, bebeğe geçen ortalama etonogestrel miktarı annenin günlük etonogestrel dozunun yaklaşık %0.2’sidir (vücut ağırlığına göre uyarlandığında %2.2). Konsantrasyonlar, zamanla istatistiksel olarak anlamlı ve kademeli olarak azalır.

5.3. klinik öncesi güvenlilik verileri

Toksikolojik çalışmalar, uygulama yolundan bağımsız olarak, etonogestrelin hormonal özellikleri temelinde açıklanabilecek olanlar dışında, herhangi bir etki ortaya çıkarmamıştır.

6. farmasöti̇k özelli̇kler

6.1. yardımcı maddelerin listesi

Etilen vinilasetat kopolimer (%28 vinil asetat)

Baryum sülfat

Etilen vinilasetat kopolimer (%14 vinil asetat)

6.2. geçimsizlikler

Geçerli değildir.

6.3. raf ömrü

Bölüm 6.4. ‘Saklamaya yönelik özel tedbirler’de belirtildiği gibi saklandığında, NEXPLANON raf ömrü 60 aydır.

NEXPLANON ambalajın üzerindeki son kullanma tarihinden sonra yerleştirilme­melidir.

6.4. saklamaya yönelik özel tedbirler

30°C’nin altında, oda sıcaklığında, ışık ve rutubetten koruyarak, orijinal ambalajında saklanmalıdır.

6.5. ambalajın niteliği ve içeriği

Ambalaj, kullanıma hazır paslanmaz çelik iğne, tek kullanımlık, steril aplikatör içeren bir implant (4 cm uzunluğunda ve 2 mm çapında) içerir. İmplantı içeren aplikatör, şeffaf polietilen tereftalat glikolden (PETG) yapılmış ve kaplama kağıdı ile mühürlenmiş blister ambalajdadır. Blister ambalaj kullanma talimatı ile birlikte bir kutuda paketlenmiştir.

6.6. beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemler

Bkz. Bölüm 4.2 (Pozoloji ve kullanım şekli)

Aplikatör yalnızca tek kullanım içindir.

7. ruhsat sahi̇bi̇

Merck Sharp Dohme İlaçları Ltd. Şti.

Esentepe Mah. Büyükdere Cad.

No:199 Levent 199 Ofis Blok Kat:13

Levent 34394 İstanbul

Telefon no: 0 212 336 10 00

Faks no: 0 212 355 02 02

8. ruhsat numarasi

112/99

9. i̇lk ruhsat tari̇hi̇/ruhsat yeni̇lenme tari̇hi̇

İlk ruhsat tarihi: 13.09.2002

Ruhsat yenileme tarihi: