CARDENOR 4MG/4ML IV İNFÜZYON İÇİN KONSANTRE ÇÖZELTİ İÇEREN AMPUL - kisa ürün bi̇lgi̇si̇

1. beşeri̇ tibbi̇ ürünün adi

CARDENOR 4mg/4ml İV İnfüzyon İçin Konsantre Çözelti İçeren Ampul

2. kali̇tati̇f ve kanti̇tati̇f bi̇leşi̇m

Bir ampul (4ml) 8 mg norepinefrin tartarat (4 mg norepinefrin baza eşdeğer) içerir.

Sodyum klorür.......­.............­.............­.34.52 mg

Sodyum metabisülfit.­.............­...........4 mg

Yardımcı maddeler için 6. Te bakınız.

3. farmasöti̇k formu

İnfüzyon için konsantre çözelti.

Steril, berrak, renksiz-sarımtırak, görünen partikülü olmayan sulu çözeltidir.

4. kli̇ni̇k özelli̇kleri̇

4.1. terapötik endikasyonlar

Akut hipotansiyon durumlarında acil önlem olarak kan basıncının normale döndüri ilmesinde endikedir.

4.2. pozoloji ve uygulama şeklicardenor sadece uzmanlaşmış tıbbi personel tarafından uygulanmalıdır.

CARDENOR, 8mg/4 mİ norepinefrin tartarat içermektedir. Doz epinefrin baz üzerinden hesaplanır. Norepinefrin tartaratın 2 mg'ı 1 mg norepinefrin baza eşdeğerdir. Dolayısıyla her ampulde 4mg norepinefrin baz bulunmaktadır.

Parenteral ilaç ürünleri uygulanmadan önce partiküllü madde olup olmadığı ve renginin bozulup bozulmadığı gözle kontrol edilmelidir. Parenteral norepinefrin IV infiizyon ile uygulanır.

Kan basıncının düzeltilmesi

Akut hipotansif durumlarda: Kan hacmi deplesyonu, herhangi bir vazopressör kulknılmadan önce mümkün olduğunca tam olarak düzeltilmelidir. Norepinefrin, kan hacmi toplaşmanı sırasında veya Öncesinde uygulanabilir.

Olağan doz:

İnfüzyon genellikle başlangıçta 2–3 ml/dakika (dakikada 8–12 pg) veya 0,11–0,17 (pg /kg/dakika)olarak verilir ve kan basıncındaki duruma göre miktar ayarlanır. Kan basıncı

değeri başlangıçta her iki dakikada bir kaydedilir ve infüzyon hızı sürekli gözlenir başlangıç dozuna cevabı gözlemledikten sonra, akış hızı, hayati organlarda sirkülasyonu

Hastanın

; sistolik) arda, kan fazlasına

devam ettirmek için yeterli normal kan basıncını (genellikle 80–100 mm Hg oluşturmak ve devam ettirmek için ayarlanır. Daha önceden hipertansif olan hastal basıncının daha önceden var olan sistolik basıncın 400 mm Hg’den daha yükseltilmemesi önerilmektedir.

Seyreltilen çözeltinin 0,5–1 ml/dakika ortalama akışı (veya 0,03–0,06 pg/kg/dakika) tatmin edici kan basınç değerlerini elde etmek için yeterlidir.

; genellikle

Yukarıda anlatılan pozoloji kesin değildir. Doz hastanın kalbinin ve kan damarlarının durumuna bağlı olarak belirlenir. Ürüne hassasiyet kişiden kişiye önemli farklılıklar gösterebilir.

Eğer hasta hipotansif kalıyorsa 24 saatte 4 mlTik 17 ampüle kadar miktarların (0,67

gizli kan öz basınç

mikrogram/kg/da­kikaya denk gelen miktar) uygulanması gerekebilir, ama her zaman hacim deplesyonundan şüphelenilmeli ve eğer gerekliyse düzeltilmelidir. Santral ven takibi bu durumun tespitinde ve tedavisinde genellikle yardımcı olur.

Tedavi süresi:

Tedavi süresi her bir klinik vaka için farklıdır ve 1–2 saatten 6 güne kadar değişebilir İnfüzyon, yeterli doku infüzyonu ve yeterli kan basıncına kadar devam ettirilmelidir.

Kan basıncının ciddi bir şekilde düşmesini önlemek için infüzyon yavaş yavaş azaltılarak durdurulmalıdır.

CARDENOR, 1 litre %5 glukoz içinde veya %0.9 sodyum klorür ve %5 glukoz karışımında (50/50) seyreltilerek iv infüzyon şeklinde uygulanır. Tuzsuz diyet uygulanan hastala/da yalnız %5 lik glukoz çözeltisi içinde seyreltilir. Glukoz çözeltisi norepinefrinin, L-no 'epinefrin oksidasyonunu önlemek amacıyla kullanılır.

Norepinefrinin istenen konsantrasyonlarını elde etmek için ampul içeriklerinin dilü: iyonlarını hesaplamada, aşağıdaki tablo referans olarak kullanılabilir:

CARDENOR plazma veya tam kanla karıştırılmaz, uygulama ayrı ayrı yapılmalıdır (Örneğin aynı anda verilecekse, Y-tüp veya ayrı ayrı kapların kullanılması gerekir).

Dilüsyonun derecesi klinik hacim gereksinimlerine bağlıdır.

Eğer, birim zamanda aşırı dozda presör ajan içeren bir akış hızı için sıvının (dekstroz) yüksek hacimleri gerekliyse, 4 mikrogram/ml’den daha seyrek bir çözelti kullanılmalıdır. Öt2 yandan, sıvının yüksek hacimleri istenmediği zaman, 4 mikrogram/ml’den daha yüksek bir konsantrasyon gerekli olabilir.

Norepinefrin sadece intravenöz infüzyon olarak kullanılır. Norepinefrin infuzyonları geniş bir ven içine yapılmalıdır. Özellikle antekubital venler tercih edilir, çünkü bu durumc a uzamış vazokonstirik­siyondan dolayı üzerini örten dokunun nekroz riski zayıf gözükmektedir. Alt ekstremite bölgesindeki venlere enjeksiyondan kaçınılmalıdır.

İnfüzyonun başlangıcından istenen kan basıncı elde edilene kadar her iki dakikada bir kan basıncı kontrol edilmelidir. Eğer uygulama devam edecekse, istenen kan basıncına ulaştıktan sonra her beş dakikada bir kontrol edilmelidir.

İnfuzyon akış hızı sık sık kontrol edilmelidir ve hasta infuzyon sırasında asla yalnız bırakılmamalıdır.

İnfuzyon akış serbestliği sık sık kontrol edilmelidir.

Artan permeabilite ile ven duvarının vazokonstriksiyodan dolayı, venin etrafındaki dokularda ilaç sızıntısı meydana gelebilir. Bu durum kesin ekstravazasyondan dolayı değildir ve dokuların solmasına neden olur. Bundan dolayı, eğer soluklaşma meydana geli*se, lokal vazokonstriksiyonun etkilerini azaltmak için infuzyon bölgesi değiştirilmelidir.

İlacın damar dışına sızıntısı sırasında veya damar dışına enjeksiyonda, kan damarlarında ilacın vazokonstrüktif etkisinden kaynaklanan bir doku harabiyeti meydana gelebilir. Enjeksiyon alanı mümkün olduğunca hızh bir şekilde, 5–10 mg fentolamin mezitat içeren fizyolojik tuz çözeltisiyle yıkanmalıdır.

Bu amaçla, ince enjektör iğneli bir şırınga kullanılmalı ve lokal olarak enjekte edilmelidir. Ampuller kullanılmadan evvel görsel olarak kontrol edilmeli ve eğer partikül varlığı ve renk değişikliği görülürse kullanılmamalıdır.

Noraepinefrinin farmakokinetiği renal veya hepatik hastalıklarla önemli derecede et dlenmez. Karaciğer ve böbrek gibi organlarda kan akımı düşebileceği için, karaciğer ve böbrek hastalarında sempatomimetikler kullanılırken dikkat edilmelidir.

Yeni doğanlarda norepinefrin etkilerine ait çalışmalar yeterli değildir. Çocuklara no: 'epinefrin verirken yetişkinierdekine benzer şekilde dikkat edilmelidir. Başlangıç dozu ol ırak, kan basıncı kontrolüyle norepinefrin genellikle 0,05 pg/kg/dakika norepinefrin bî z infüze edilebilir ve 0,5 pg/kg/dakika baza kadar artırılabilir.

Yaşlılarda, özellikle de sempatomimetik ajanlara ve norepinefrin’e duyarlı olanlarda, dikkatli kullanılmalıdır.

4.3. kontrendikasyonlar

CARDENOR aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

– Norepinefrine veya ilacın içeriğindeki diğer yardımcı maddelere aşırı duyarlılık: CARDENOR yardımcı madde olarak sodyum metabisülfıt içerir. Bu nadiren ciddi aşırı duyarlılık reaksiyonlarına ve bronkospazma neden olabilir.

Hipertansiyon: Hipertansif hastalar CARDENOR’un presör etkilerine dahi duyarlı olabilirler.

Hipertroidizm: Böyle hastalar norepinefrinin etkilerine aşırı duyarlıdır ve düşül dozlarda toksisite meydana gelebilir.

– Prinzmetal Anjini: Bu hastalarda, koroner kan akımı miyokardiyal enfarktüse neden olabilecek süre ve büyüklükte düşebilir.

– Kan hacim eksikliğinden dolayı olan hipotansiyon.

Hiperkapni, hipoksi ve tıkayıcı vasküler hastalık.

– Norepinefrin kardiyak kasların eksitabilitesini artırabilir ve kalp odacığımr hızlı ve düzensiz kontraksiyonlarına neden olabileceğinden CARDENOR, kloroform, si dopropan ve halotan anestezisi sırasında kontrendikedir.

4.4. özel kullanım uyarıları ve önlemleri

Kardiyovasküler sistem:

Alfa-agonist özelliklerinden dolayı, hipertansiyondan sakınmak için, norepinefiin infüze edileceği zaman, kan basıncı ve akış hızı uygulama zamanından istenen kan basıncı elde edilinceye kadar sık sık kontrol edilmelidir. Kan hacim düşüşünden sakınmak için, norepinefrin sadece uygun kan hacim replaşınanlarıyla birlikte kullanılmalıdır. Bunlar tedavinin sonunda hipotansiyonu indükleyebilir ve vazokonstiriksiyon veya vasküler obstrüksiyona neden olabilir.

Kan:

Oksijen eksikliği veya kan karbonik gazlarının aşırı konsantrasyon­larında, CARDENOR kullanımı kardiyak ritim bozukluklarına (nabzın hızlanması veya kalbin koordine o mayan ve efektif olmayan kontaksiyonları) neden olabileceğinden CARDENOR doktor karar olmadan kullanılmamalıdır.

Ekstravazasyon:

Norepinefrin ciddi bir doku tahriş edicisidir ve sadece çok seyreltilmiş çözeltileri kullanılmalıdır. Eğer mümkünse geniş bir venin içine merkezi olarak infüze edilmelidir ve ekstravazasyondan kaçınmak için dikkat edilmelidir.

Hipertroidizm, diyabet, dar açılı glokom ve prostat hipertrofisinde dikkatli kullanılmalıdır.

Tanısı konmuş veya şüpheli konjenital uzamış QT sendromu ve Torsades dî Pointes hastalarında kullanımından kaçınılmalıdır.

CARDENOR yardımcı madde olarak sodyum metabisülfıt içerir, bu ciddi aşırı duyarlılık reaksiyonlarına ve bronkospazma neden olabilir.

CARDENOR her ampulde 1 mmol (23 mg)’dan daha az sodyum ihtiva eder; yan esasında “sodyum içermez”.

4.5. diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri

Norepinefrin, kloroform, siklopropan ve halotan anestezisi sırasında birlikte kullanılmamalıdır (Bkz. 4.3. Kontraen­dikasyonlar). Aritmiler propranol gibi p-ıdrenerjik bloklayıcı ilaç uygulanması ile tedavi edilmelidir.

CARDENOR aşağıdaki ilaçlan alan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdır:

– Atropin sülfat, norepinefrin’in neden olduğu refleks bradikardiyi blokladığı için.

– Trisiklik antidepresanlar (örn. İmipramin),

– Antihistaminikler (difenilhidramin, tripelennamin, deksklorfeniramin), Ergonamin türevi bazı alkaloidler, guanethidin veya metildopa, norepinefrinin vazopresor etkileri potansiyalize edebilirler ve ciddi ve inatçı hipertansiyona neden olabilirle r.

– MAO (monoamin oksidaz) inhibitörleri ile ciddi ve uzamış hipertansiyon meydana gelebilir.

– Yüksek miktarda dijitalin ve kinidin, aritmilere neden olabilirler.

– Furosemid ve diğer diüretikler, norepinefrine arteriyel cevabı azaltabilir.

Damarlardaki a adrenerjik etkiden kaynaklanan vazopresör etki fentolamin mezilat gibi a-bloklayıcı ajanın eş zamanlı uygulanması ile azaltılabilir. Bir p bloklayıcı ajanın (propranolol) uygulanması kalp üzerindeki ilacın uyarıcı etkisinin (pı adrenerjik etkiden gelen) azalmasına neden olurken, arteriolar dilatasyonun azalmasını (p2 adrenerj ık etkiden gelen) takip eden hipertansör etki de artar.

4.6. gebelik ve laktasyongebelik kategorisi: c

Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik ve/veya embriyonal/fetal gelişin ve/veya doğum, doğum sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir.

Gebelerde kullanım için güvenliği kanıtlanmamıştır. Norepinefrin ile hayvan üreme çalışmaları yapılmamıştır ve etkisi bilinmemektedir. Hamilelikte, çok gerekli ise kullanılmalıdır. Norepinefrin plasentadaki kan sirkülasyonunu azaltacağından fotusun kalp ritminde yavaşlamaya neden olabilir. Ayrıca, uterus kasılma oranını artırabilir ve gebeliğin son döneminde fötusun boğulmasına neden olabilir. Bu nedenle, CARDENOR’un sağlayacağı klinik avantajların fötüsta doğuracağı muhtemel risklerden daha fazla olduğu acil durumlarda kullanılmalıdır.

Norepinefrin’in insan sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Norepinefrin’in süt ile atılımı hayvanlar üzerinde araştırılmamıştır. Emzirmenin durdurulup durdurulmayacak ına ya da CARDENOR tedavisinin durdurulup durdurulmayacağına/te­daviden kaçınılıp kaçınılmayacağına ilişkin karar verilirken, emzirmenin çocuk açısından faydası ve CARDENOR tedavisinin emziren anne açısından faydası dikkate alınmalıdır.

Norepinefrin ile hayvan reprodüksiyon çalışmaları yapılmamıştır.

4.7. araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler

CARDENOR’un araç ve makine kullanımı üzerinde etkisi yoktur.

4.8. İstenmeyen etkiler

Bunlar; çok yaygın (>1/10), yaygın (>1/100 ila <1/10), yaygın olmayan (>1/1.000 i ve seyrek (>1/10.000 ila <1/1.000), çok seyrek (<1/10.000), bilinmiyor (eldeki hareketle tahmin edilemiyor, olarak sınıflandırılır.

a <1/100) merilerden

Sinir sistemi bozuklukları

Göz hastalıkları

Vasküler hastalıkları

Yaygın olmayan: Solunum yetmezliği ve güçlüğü, dispne.

Kan hacim replasmanı yapılmazsa, kan basıncını devam ettirmek için sürekli norepir efrin uygulaması aşağıdaki semptomlara neden olabilir:

Ciddi peri fer ve viseral vazokonstriksiyon

– Renal kan çıkışında azalma

İdrar üretiminde azalma

Dokularda yetersiz oksijen düzeyi

Kanda laktik asit seviyesinde artış.

4.9. doz aşımı ve tedavisi

Semptomlar

Doz aşımı baş ağrısı, ciddi hipertansiyon, solgunluk, anormal derecede yavaş nabıs, periferal dirençte artış ve düşük kalp debisine neden olur.

Aşırı doz durumlarında veya aşırı duyarlı insanlardaki olağan dozlarda, şu etkile* daha sık gözükebilir: Hipertansiyon, fotofobi, retrostemal ağrı, solukluk, aşırı terleme ve kusna.

Norepinefrin’in olası hayatı tehdit edici etkileri, onun doz ilişkili hipertansif etkisinden kaynaklanmaktadır. Pulmoner ödem ve serebral hemoraj ile akut hipertansiyon meydana gelebilir.

İntravenöz infüzyon sırasında norepinefrin ekstravazasyonu infüzyon alanının çevresinde uyuşukluğa ve nekroza neden olabilir. Uzamış infüzyonları ekstremitelerin kangreni takip edebilir. İnfüzyon bölgesinde bozulmuş sirkülasyon (ekstravazasyon tu veya ekstravazasyonsuz), sıcak sargı ve 5mg/ml serum fizyolojik içindeki fentolamin çözeltisinin infiltrasyonu ile hafifletilebilir.

Herhangi bir potent vazopressörün uzamış uygulaması plazma hacim deplesyon ına neden olabilir, bu uygun sıvı ve elektrolit replasman tedavisi ile düzeltilebilir. Eğer plazmı. hacimleri düzelmezse, norepinefrin tedavisi kesildiği zaman hipotansiyon tekrarlayabilir veya kan basıncı, kan akımındaki azalmayla ciddi periferik ve viseral vazokonstriksiyon riski yle devam edebilir.

Tedavi

Hastanın durumu tekrar stabilize oluncaya kadar uygulama kesilmelidir.

Antidot: Fentolamin mezilat gibi bir a-blokerin (5–10 mg) intravenöz uygulanması. Eğer gerekirse bu doz tekrarlanabilir.

5.

5.1. farmakodinamik özellikler

FarmakoterapÖtik Grup: Adrenerjik ilaçlar

ATC kodu: C01CA03

Norepinefrin, adrenal medullada sentezlenen endojen bir katekolamindir ve epinefrinin biyokimyasal öncülüdür. Norepinefrin a-adrenerjik reseptörler üzerinde ağırlıklı olarak doğrudan etki gösterir. Norepinefrin ayrıca kalp p- adrenerjik reseptörlerini de doğrudan stimüle eder (pl-adrenerjik reseptörleri) fakat bronşlarda veya periferal kan damarlarında bulunmayanları (p2-adrenerjik reseptörleri) etkilemez. Bununla birlikte, norepinefrin pl reseptörleri üzerinde epinefrin ve izoproterenol’den daha az etkilidir. Beta adrener ik etkiler, adenil siklaz aktivitesi stimülasyonundan oluşurken; a-adreneıjik etkilerin, adenil siklaz enzimi inhibisyonuyla siklik adenozin-3’,5’-monofosfat (AMP) üretimi inhibi;yonundan oluşur.

Norepinefrinin terapötik dozlarının ana etkileri vazokontriksiyon ve kardiyak stimül asyondur.

Kardiyovasküler etkiler: Norepinefrin, a-adrenerjik reseptörler üzerinde ki etkileriyle kan damarlarının hem direncini hem de kapasitansını daraltır. Toplam periferal direncin artışı, sistolik ve diyastolik kan basıncının yükselmesiyle sonuçlanır.

Norepinefrin, miyokard üzerinde pozitif inotropik etki yaratarak kalpte pl-adrenerjik reseptörleri üzerinde etkili olur. Ayrıca sinoatriyal düğüm yoluyla pozitif kronotroj dk bir etki göstermesine rağmen bu etki, artan arteriyal kan basıncına bir tepki olarak oluşan aı tmış vagal aktivite ile giderilir ve genellikle bradikardi ile sonuçlanır. Bradikardi atropin ile en, yellenir.

Hipotansif hastalarda, norepinefrinin pozitif inotropik etkisiyle kalp debisi artabili r ve ilacın presör etkilerine katkıda bulunabilir. Bununla birlikte, refleks bradikardi nedeniyle kalp debisi değişebilir veya azalabilir. Eğer kalbe venöz dönüşü, artan periferal vasküler direncin bir sonucu olarak azalırsa, ilacın uzatılmış kullanımını veya yüksek dozlarda uyg ılanmasını takiben kalp debisinde bir düşüş oluşabilir.

5.2. farmakokinetik özellikleremilim:

İntravenöz uygulamadan sonra hızlı bir biçimde presör bir yanıt meydana gelir. İlaç kısa süreli bir etkiye sahiptir ve presör etkisi infuzyon kesildikten sonra 1–2 dakika içinde durur.

Dağılım:

Norepinefrin esas olarak sempatik sinir dokularına lokalize olur. İlaç plasentaya geçer fakat kan-beyin bariyerini geçemez. Yaklaşık %50 oranında plazma proteinlerine bağlam \ Dağılım hacmi 0.09–0.4 L/kg’dır.

Biyotransforma­syon:

Norepinefrinin farmakolojik etkileri öncelikle sempatik sinir uçlarında tutulumu ve metabolize olmasıyla sona erer. Norepinefrin, katekol-O-metiltransferaz (COMT) ve monoamin oksidaz (MAO) enzimlerini içeren reaksiyonlar kombinasyonu ile karaciğer ve diğer dokularda metabolize olur. Majör metabolitler ikisi de inaktif olan normetanefrin ve 3-metoksi-4-hidroksi mandelik asittir (vanililmandelik asit, VMA). Diğer inaktif rnetî bolitler 3-metoksi-4-hidroksifenil­glikol, 3,4-dihidroksifenil­glikol içerir.

Eliminasyon:

Norepinefrin metabolitleri öncelikle sülfat konjugatları olarak ve daha az oranda glukuronid konjugatİarı olarak idrarla atılırlar. Sadece çok küçük bir miktar norepinefrin değişmeden atılır.

5.3. klinik öncesi güvenlilik verileri

Herhangi bir veri bulunmamaktadır.

6. farmasöti̇k özelli̇kler

6.1. yardımcı maddelerin listesi

Bir ampul:

Sodyum klorür

Sodyum metabisülfit

%10 Tartarik asit (pH ayarlamak için)

Enjeksiyonluk su

6.2. geçimsizlikler

Norepinefrin; alkali çözeltiler veya oksidatif maddeler, barbitüratlar, klor: eniramin, klorotiyazit, nitrofurantoin, novobiosin, fenitoin, sodyum bikarbonat, sodyum iyodür, streptomisin, insülin (bir geçimsizlik bildirilmiştir) ile geçimsizdir.

Norepinefrinin gliserol, asetoasetat, p-hidroksibutirat ve glukoz'un dolaşımdaki seviyelerini artırdığı gösterilmiştir. Plazma insülini, laktat, piruvat ve alanin seviyeleri norep nefrin ile düşey.

CARDENOR plazma veya tam kan ile karıştırılmamalıdır, ayrı ayrı uygulanmalıdır.

6.3. raf ömrü

24 ay

Ampul açıldıktan sonra hemen seyreltilmelidir. CARDENOR’un infüzyon için seyreltilmiş çözeltileri ile (Bkz. 4.2 “Pozoloji ve uygulama şekli”), 25 °C’nin altındaki oda sıcaklığında 24 saat stabildir.

6.4. Saklamaya yönelik özel uyarılar

25°C’nin altındaki oda sıcaklığında, kutu üzerinde belirtilen son kullanma taritine kadar ışıktan koruyarak saklanmalıdır.

Seyreltilen ürünün saklama koşulları için kısım 6.3'e bakınız.

6.5. ambalajın niteliği ve içeriği

Karton kutuda 10 adet 4ml çözelti içeren tip I renksiz cam ampul.

6.6. Beşeri tıbbi üründen arta kalan maddelerin imhası ve diğer özel önlemk r

Kullanılmamış olan ürünler ya da atık materyaller ‘Tıbbi atıkların kontrolü yönet neliği’ ve ‘Ambalaj ve Ambalaj Atıklarının Kontrolü yönetmelikleri’ne uygun olarak imha edilmelidir.

7. ruhsat sahi̇bi̇:

DEF ARMA İlaç San. ve Tic. Ltd. Şti.

ATB iş merkezi, I blok, No.: 213

Ostim/Yenimahalle /ANKARA

Tel: (0312)397 24 67

8. ruhsat numarasi (lari)

254/49

9. i̇lk ruhsat tari̇hi̇/ruhsat yeni̇leme tari̇hi̇

İlk ruhsat tarihi: 22.11.2013

Ruhsat yenileme tarihi: